Depresja mózgowa u noworodka: objawy, leczenie, konsekwencje
Depresja mózgowa u noworodka jest ciężką patologią związaną z niedostatecznym dopływem krwi do tkanki mózgowej. Z reguły przyczyną choroby jest zablokowanie jednego lub więcej naczyń. Ostra niedotlenienie często prowadzi do niebezpiecznych konsekwencji, ponieważ zaburzenia krążenia zakłócają normalny rozwój mózgu dziecka. Przy takiej patologii niezwykle ważna jest szybka diagnoza i terapia..
Co to jest patologia?
Depresja mózgowa u noworodka (niedokrwienie) jest złożoną patologią, której towarzyszy upośledzenie krążenia krwi w mózgu, z późniejszym rozwojem głodu tlenu. W około 70% przypadków choroba jest związana z tworzeniem się skrzepu krwi w jednym z naczyń transportujących krew do mózgu. Dzieje się tak podczas rozwoju wewnątrzmacicznego..
Niedokrwienie mózgu jest często diagnozowane u wcześniaków, których układ krążenia nie miał jeszcze czasu na powstanie.
Niedobór tlenu negatywnie wpływa na funkcjonowanie organizmu, w szczególności ośrodkowego układu nerwowego. Konsekwencje patologii obejmują obrzęk, krwotok mózgowy i inne zaburzenia.
Główne przyczyny depresji mózgowej
Badania statystyczne potwierdzają, że najczęściej patologia rozwija się w ostatnich miesiącach ciąży lub w wyniku porodu z powikłaniami. Możliwe przyczyny to:
uduszenie płodu, ucisk pępowiny;
naruszenie przepływu krwi w łożysku lub jego oderwanie;
wrodzone wady serca, przetrwały przewód tętniczy;
głód tlenu wewnątrzmacicznego;
niewydolność łożyska (w ostrej postaci);
zakażenie płodu podczas porodu.
Czy istnieją czynniki ryzyka?
Eksperci zidentyfikowali kilka czynników ryzyka, które zwiększają ryzyko wystąpienia depresji mózgowej. Obejmują one:
ciąża mnoga;
zatrucie w ostatnich miesiącach rodzenia dziecka;
obecność złych nawyków u matki;
ostre dolegliwości zapalne (lub zaostrzenie przewlekłego), problemy z układem hormonalnym kobiety;
ciężka, długotrwała praca.
Uważa się również, że ryzyko wystąpienia nieprawidłowości (w tym depresji mózgowej) wzrasta w przypadku ciąży kobiety po 35 latach.
Jakie są objawy towarzyszące chorobie?
W większości przypadków depresja mózgowa zaczyna się natychmiast po urodzeniu. Symptomatologia w tym przypadku jest dość jasna.
Dziecko jest ciągle pobudzone, nie śpi dobrze, okresowo wzdryga się, płacze bez wyraźnego powodu.
Objawy obejmują zauważalne drżenie.
Depresji mózgowej u noworodka towarzyszy spadek napięcia mięśniowego - dziecko niewiele się porusza, trudno mu połykać i ssać.
Możesz zauważyć wzrost i obrzęk ciemiączka. To zaburzenie jest związane z gromadzeniem się płynu w mózgu..
Często skóra dziecka nabiera charakterystycznego marmurowego odcienia.
Patologii często towarzyszy zaburzenie przewodu pokarmowego - niemowlęta cierpią na biegunkę, wzdęcia, zaparcia.
Istnieją poważniejsze zaburzenia towarzyszące depresji mózgowej u noworodka. Oznaki patologii to także drżenie kończyn, drgawki, utrata koordynacji ruchów. Czasami niedokrwienie prowadzi do utraty przytomności i rozwoju śpiączki.
Niedokrwienie mózgu I stopnia
W tym przypadku mówimy o łagodnej postaci patologii. W ciągu pierwszych 3-5 dni po urodzeniu dzieci mają pewne zaburzenia, w szczególności depresję układu nerwowego lub odwrotnie, silne pobudzenie. Objawy obejmują wzmożone odruchy ścięgniste i lekkie napięcie mięśni..
Ta postać choroby nie stanowi zagrożenia. Z reguły naruszenia ustępują same, chociaż najczęściej lekarz przepisuje ogólne środki zdrowotne.
Drugi stopień patologii i jego cechy
Jeśli mówimy o drugim etapie rozwoju choroby, patologię można już uznać za dość niebezpieczną. W pierwszych dniach po urodzeniu można zaobserwować u dziecka zaburzenia koordynacji, słabe napięcie mięśniowe. Skóra dziecka zmienia się, uzyskując charakterystyczny marmurkowy odcień.
Objawy obejmują wzrost objętości głowy z powodu gromadzenia się płynu w komorach mózgu. Występują również poważniejsze zaburzenia, w szczególności osłabienie odruchów chwytania i ssania (dziecko nie może jeść). Noworodek okresowo traci przytomność. Pacjent może również znaleźć ciężki bezdech - we śnie oddech dziecka po prostu ustaje.
Jeśli te objawy są obecne, ważne jest, aby cały czas monitorować noworodka. Prawidłowo przeprowadzona diagnostyka ujawni przyczynę zaburzeń krążenia, po czym lekarz będzie mógł opracować odpowiedni schemat leczenia.
Niedokrwienie mózgu III stopnia
Jest to dość ciężka postać patologii, której towarzyszą śmiertelne zaburzenia. Noworodek praktycznie nie ma odruchów. Podczas badania zewnętrznego można zauważyć zeza. Inne objawy obejmują nieprawidłowy rytm serca, gwałtowny wzrost ciśnienia krwi. Dziecko nie jest w stanie samodzielnie oddychać. Często noworodek zapada w śpiączkę.
Objawy depresji mózgowej można zauważyć w pierwszych kilku minutach po urodzeniu. W takich przypadkach dziecko jest pilnie przewożone na oddział intensywnej terapii, po czym zostaje podłączone do respiratora..
Środki diagnostyczne
Z reguły zespół depresji mózgowej u noworodków rozpoznaje się w pierwszych godzinach życia dziecka. Podczas standardowego testu wykrywane jest zaburzenie odruchu. Pełna morfologia krwi pozwala określić wzrost poziomu dwutlenku węgla w organizmie.
W cięższych przypadkach wykonuje się elektroencefalografię - w trakcie zabiegu można ujawnić obecność napadów ukrytych oraz patologiczną aktywność ośrodkowego układu nerwowego. Czasami lekarze zalecają obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego, ponieważ badanie to pomaga określić wszystkie rozwinięte zaburzenia w ciele dziecka.
Depresja mózgowa u noworodka: leczenie
Terapia takiej patologii zależy bezpośrednio od przyczyn jej rozwoju, ciężkości i ogólnego stanu pacjenta. Na przykład w łagodniejszych formach leczenie farmakologiczne w ogóle nie jest wymagane - lekarze zalecają dobre odżywianie, odpoczynek i sen, a także kursy masażu, które pomagają poprawić krążenie krwi.
Jeśli mówimy o drugim lub trzecim stopniu, być może będziesz musiał zażywać pewne leki, na przykład nootropy itp. W przypadku zakrzepicy lub wad wrodzonych wskazana jest interwencja chirurgiczna - lekarz usuwa skrzep, przywraca prawidłową strukturę łożyska naczyniowego.
Depresja mózgowa u noworodka: konsekwencje i rokowanie dla pacjentów
Wielu rodziców borykających się z podobnym problemem martwi się stanem dziecka. Jak pokazuje praktyka, dzięki szybkiej diagnozie i rehabilitacji, ciało dziecka zostanie przywrócone w ciągu najbliższych 6-12 miesięcy.
Nieleczona depresja mózgowa u noworodka może być wyjątkowo nieprzyjemna. W przyszłości dziecko może mieć problemy ze snem, częste bóle głowy, zwiększoną drażliwość, brak aktywności fizycznej i skłonność do otyłości, izolację.
Niedokrwienie trzeciego stopnia jest niezwykle niebezpieczne. Czasami staje się przyczyną porażenia mózgowego, upośledzenia umysłowego, zaburzeń koncentracji.
Znieczulenie matki i noworodka
6 października 2015/0 Komentarze
Podczas porodu na stan płodu wpływa wiele czynników. Jedną z głównych jest analgezja i znieczulenie matki. Staranny dobór leków przeciwbólowych i znieczulających pomaga zapobiegać depresji wywołanej lekami u noworodka, zwłaszcza podczas porodu wysokiego ryzyka.
I. Transport leków przez łożysko. Leki podawane matce mogą wpływać na płód poprzez transport przez łożysko lub (co jest mniej powszechne) powodując zaburzenia w organizmie matki, które nieuchronnie wpływają na płód (na przykład obniżenie ciśnienia krwi matki spowodowane podaniem leków przeciwnadciśnieniowych może prowadzić do niedotlenienia płodu)... Wszystkie środki znieczulające i przeciwbólowe przechodzą w mniejszym lub większym stopniu przez łożysko. Głównym mechanizmem transportu przez łożysko jest dyfuzja bierna. Ponieważ większość leków swobodnie przechodzi przez łożysko, ich stężenie w tkankach płodu zależy bezpośrednio od wielkości przepływu krwi przez macicę i łożysko.
Wiele środków znieczulających i przeciwbólowych jest łatwo rozpuszczalnych w tłuszczach, ma względną niską masę cząsteczkową (poniżej 500) i różne zdolności jonizacji i wiązania białek. Właściwości te ułatwiają transport tych substancji przez łożysko. Miejscowe środki znieczulające i leki, jako leki rozpuszczalne w tłuszczach i niskojonizowane, łatwiej penetrują łożysko niż środki zwiotczające mięśnie - leki silnie zjonizowane.
II. Uśmierzenie bólu podczas porodu
A. Znieczulenie wziewne. W Stanach Zjednoczonych analgezja wziewna jest rzadko stosowana. W innych krajach podtlenek azotu i tlen są szeroko stosowane w stosunku 1: 1 (entonox). Zazwyczaj stosuje się znacznie mniej środka znieczulającego niż w przypadku znieczulenia ogólnego.
B. Blokada nerwu sromowego i okołoszyjkowego. Blokada okołoszyjkowa może powodować ciężką bradykardię u płodu z powodu skurczu naczyń macicznych, dlatego jest obecnie rzadko stosowana. Podczas wykonywania blokady okołoszyjkowej obowiązkowe jest monitorowanie tętna płodu. Blokada nerwu sromowego praktycznie nie ma bezpośredniego wpływu na płód.
B. Narkotyczne leki przeciwbólowe. Wszystkie narkotyczne leki przeciwbólowe łatwo przenikają przez łożysko do płodu, powodują depresję oddechową, która bezpośrednio zależy od dawki leku, wpływają na wartość oceny w skali Apgar i rozwój neuropsychiczny.
1. Meperydyna (Demerol). Jeśli lek zostanie podany wcześniej niż 1 godzinę przed porodem, dziecko urodzi się z ciężką depresją lekową i niskim wynikiem w skali Apgar. Zastosowanie meperydyny mniej niż 1 godzinę przed porodem nie ma istotnego wpływu na noworodka. Depresja narkotyczna objawia się kwasicą oddechową, zmniejszonym nasyceniem krwi tlenem, zmniejszoną wentylacją minutową i zwiększonym czasem trwania wentylacji wspomaganej. Wraz ze wzrostem odstępu czasu od wprowadzenia meperydyny do narodzin dziecka wzrasta stężenie normeperydyny (metabolit meperydyny, który może powodować ciężką depresję ośrodkowego układu nerwowego) we krwi płodu. Maksymalne stężenie leku we krwi obserwuje się 4 godziny po jego dożylnym podaniu matce. Okres półtrwania meperydyny u noworodków wynosi 13 godzin, normeperydyny 62 godziny.
2. Wydaje się, że morfina powoduje cięższą depresję u noworodków niż meperydyna; początek jego działania jest opóźniony w czasie.
3. Butorfanol (stadol) i nalbufina (nubain) są narkotycznymi lekami przeciwbólowymi, które są agonistami-antagonistami. Uważa się, że powodują mniejszą depresję oddechową niż morfina, zwłaszcza gdy są stosowane w dużych dawkach.
4. Pentazocyna (Fortral) przenika przez łożysko gorzej niż meperydyna, ale większość badań nie wykazała istotnej różnicy w nasileniu depresji noworodkowej wywołanej przez te dwa leki.
D. Antagonista narkotycznych leków przeciwbólowych - nalokson (narcan). U płodu działanie naloksonu podanego domięśniowo utrzymuje się przez 48 h. Po wstrzyknięciu do żyły pępowinowej efekt może trwać tylko 30 minut. W wielu badaniach wykazano przejściowe zmniejszenie depresji znieczulającej u noworodka po odstawieniu leku przez matkę..
E. Środki uspokajające i uspokajające
1. Barbiturany. Barbiturany szybko przenikają przez łożysko i mogą wywierać wyraźny wpływ na noworodka, utrzymujący się przez kilka dni. Obserwuje się senność, letarg, hipowentylację i brak odruchu ssania. Efekty te nasilają się, jeśli barbiturany są stosowane jednocześnie z narkotycznymi lekami przeciwbólowymi.
2. Benzodiazepiny (seduxen, relanium), lorazepam (atikan). Leki te szybko przenikają przez łożysko do płodu, aw ciągu kilku minut po podaniu dożylnym ustala się to samo stężenie we krwi matki i płodu. Często stężenie benzodiazepin we krwi płodu przewyższa nawet stężenie matki. Mała dawka seduksenu (poniżej 10 mg) może prowadzić do zmniejszenia zmienności rytmu serca i napięcia mięśniowego, ale ma niewielki wpływ na wyniki w skali Apgar lub odczyty gazometryczne. Efekt stosowania dużych dawek seduxenu może utrzymywać się przez kilka dni i wyraża się w niedociśnieniu, letargu, tłumieniu odruchu ssania i zaburzonej termoregulacji prowadzącej do hipotermii. Wszystkie benzodiazepiny mają podobny wpływ do seduxenu, ale wpływ tego ostatniego na płód jest najlepiej zbadany.
3. Fenotiazydy. Obecnie rzadko stosuje się fenotiazydy, ponieważ blokując centralne receptory alfa mogą powodować niedociśnienie tętnicze. Czasami są łączone z narkotycznymi lekami przeciwbólowymi („neuroleptanalgezja”). Innovar jest stosunkowo bezpiecznym lekiem; jest to połączenie fentanylu i droperidolu o stosunkowo krótkim okresie półtrwania.
4. Ketamina (ketaject itp.). Ketaminę można stosować do znieczulenia dysocjacyjnego lub znieczulenia. Dawki powyżej 1 mg / kg są niebezpieczne, ponieważ powodują niedociśnienie macicy i depresję u noworodka. Mniejsze dawki powszechnie stosowane przy porodzie (0,2 mg / kg) są stosunkowo bezpieczne i mają minimalny wpływ na matkę i noworodka.
E. Znieczulenie zewnątrzoponowe lędźwiowe. Znieczulenie zewnątrzoponowe lędźwiowe jest bezpieczną metodą znieczulenia regionalnego, która ma korzystny wpływ na płód. Obniża się poziom katecholamin we krwi matki (katecholaminy powodują dyskoordynację porodu, wydłużenie porodu, zmniejszenie przepływu maciczno-łożyskowego krwi), obniża się hiperwentylacja u kobiety i poprawia się natlenienie płodu. Może również złagodzić skurcz tętnic macicznych z nadciśnieniem tętniczym u kobiet w ciąży.
Znieczulenie zewnątrzoponowe polega na wielokrotnym podawaniu lidokainy, nowokainy lub chloroprokainy przez założony na stałe cewnik wprowadzony do przestrzeni nadtwardówkowej na poziomie kręgu lędźwiowego LII-LIII. Aby wydłużyć czas działania i zmniejszyć wchłanianie środków znieczulających do krążenia ogólnoustrojowego, czasami dodaje się adrenalinę. Można również stosować małe dawki narkotycznych środków przeciwbólowych; nie wpływają niekorzystnie na noworodka. Niedociśnienie u matki związane z blokadą nerwu współczulnego można łatwo kontrolować za pomocą dożylnego płynu lub niewielkich dawek efedryny.
G. Znieczulenie zewnątrzoponowe ogonowe. W przypadku znieczulenia zewnątrzoponowego ogonowego korzenie nerwu krzyżowego są zablokowane; szczególnie dobre działanie przeciwbólowe uzyskuje się w drugiej fazie porodu. W większości przypadków mięśnie dna miednicy rozluźniają się przy mniejszej rotacji głowy płodu. Wchłanianie środka znieczulającego do krążenia ogólnoustrojowego jest wyraźniejsze niż w przypadku znieczulenia zewnątrzoponowego lędźwiowego. Znieczulenie zewnątrzoponowe ogonowe jest nieskuteczne w pierwszym okresie porodu, gdyż do zablokowania korzeni na poziomie TXI-TXII potrzebne są duże dawki środka znieczulającego (kręgi piersiowe).
H. Blokada nerwu kulszowego. Obecnie spada stosowanie blokady nerwu kulszowego, formy blokady dolnego odcinka kręgosłupa. Z reguły jest bezpieczny dla noworodka, pod warunkiem, że blokada jest na tyle niska, aby uniknąć rozwoju niedociśnienia tętniczego u matki..
I. Środki znieczulające miejscowo. Wszystkie opcje znieczulenia regionalnego / analgezji (np. Zewnątrzoponowe, podpajęczynówkowe) i blokady (np. Blokada nerwu sromowego) są wykonywane przy użyciu znieczulenia miejscowego.
1. Lidokaina (ksylokaina). Lidokaina łatwo przenika przez łożysko, ale zwykle nie ma wpływu na punktację w skali Apgar.
2. Novocaine (marki). Teoretycznie nowokaina jest mniej toksyczna dla płodu niż lidokaina, ponieważ łatwiej wiąże się z białkami i ma większą zdolność do jonizacji. Niedawne badania ujawniły minimalne odchylenia w zachowaniu dzieci, których matki otrzymywały nowokainę. Zmiany te mogą trwać do 1 miesiąca. Wzrost liczby zgłoszeń toksycznego działania (drgawki, zatrzymanie akcji serca) nowokainy na organizm kobiety po omyłkowym podaniu dożylnym doprowadził do zmniejszenia częstości stosowania tego środka znieczulającego..
3. Chloroprokaina (nezakaina). Po wchłonięciu do krążenia ogólnoustrojowego chloroprokaina jest szybko niszczona przez pseudocholinesterazę, dzięki czemu niewielka jej ilość przenika przez łożysko do płodu. W badaniu stanu neurologicznego i zachowania dzieci, których matki otrzymywały chloroprokainę i noworodków z grupy kontrolnej, nie stwierdzono różnic. Uwolnienie nowej postaci środka znieczulającego spowoduje, że będzie on szerzej stosowany w łagodzeniu bólu porodowego (użycie starej postaci w niektórych przypadkach wywołało reakcje neurotoksyczne).
4. Mepiwakaina (karbokaina). Stosowanie mepiwakainy w perinatologii zostało prawie całkowicie zaniechane ze względu na wyraźne negatywne skutki leku.
K. Psychoprofilaktyka. Przyszłe mamy uczą się przygotowania do porodu metodą Lamaze'a. Wyjaśnij mechanizm porodu, naucz technik fizycznych, oddechowych i relaksacyjnych, które zmniejszają ból podczas porodu. Mimo to 50-70% kobiet, które opanowały technikę Lamaze'a, prosi podczas porodu o uśmierzenie bólu lub blokadę za pomocą środków znieczulających..
Powszechne przekonanie, że dziecko lepiej toleruje poród, jeśli matki nie stosują leków przeciwbólowych przy porodzie, nie zawsze jest prawdziwe. Ból i dyskomfort mogą powodować stres psychiczny i hiperwentylację u matki i utrwalać wyraźny negatywny wpływ na płód. W takich przypadkach może być wymagane dodatkowe znieczulenie..
III. Znieczulenie do cesarskiego cięcia. Znieczulenie miejscowe staje się leczeniem z wyboru w przypadku znieczulenia przez cesarskie cięcie, ale w pewnych okolicznościach stosuje się znieczulenie ogólne. Jeśli potrzebny jest poród awaryjny, ma to tę zaletę, że okres wprowadzenia do znieczulenia jest bardzo krótki. Jednak cesarskie cięcie w trybie nagłym nie jest wykonywane tak często, dlatego najczęściej stosuje się znieczulenie przewodowe..
A. Znieczulenie zewnątrzoponowe lędźwiowe. Miejscowe środki znieczulające mogą dostać się do płodu przez łożysko (patrz powyżej). U matki może wystąpić niedociśnienie, ale wstępne wprowadzenie do niej krystaloidów pozwala uniknąć tej komplikacji. Korzyści ze znieczulenia zewnątrzoponowego dla płodu są oczywiste. Wpływ środków znieczulających na niego jest minimalny i można go wykryć dopiero po szczegółowej analizie stanu neuropsychicznego noworodka..
B. Znieczulenie podpajęczynówkowe. W przypadku znieczulenia podpajęczynówkowego (leki wstrzykuje się bezpośrednio do płynu mózgowo-rdzeniowego) stosuje się mniejsze dawki środków znieczulających niż w przypadku znieczulenia zewnątrzoponowego (naciekanie przestrzeni zewnątrzoponowej). Określając stężenie anestetyków we krwi matki i płodu, stwierdzono, że jest to jedna trzecia stężenia w znieczuleniu zewnątrzoponowym. Jednak w przypadku znieczulenia podpajęczynówkowego niedociśnienie rozwija się szybciej i jest trudniejsze do opanowania niż w przypadku znieczulenia zewnątrzoponowego. Czas wprowadzenia do znieczulenia jest krótszy niż w przypadku innych metod znieczulenia regionalnego, dlatego w sytuacjach nagłych zaleca się użycie znieczulenia podpajęczynówkowego. W większości badań noworodki urodzone przez cesarskie cięcie przy użyciu znieczulenia podpajęczynówkowego miały lepszą ocenę wczesnego stanu neurologicznego noworodków (PHCH) niż niemowlęta urodzone po tej operacji wykonanej w znieczuleniu ogólnym..
B. Znieczulenie ogólne. Obecnie istnieje tendencja do ograniczania stosowania znieczulenia ogólnego, ale w niektórych sytuacjach jest ono nadal stosowane, np. Gdy pacjentka nalega na ten sposób porodu, jeśli konieczne jest wykonanie nagłego porodu (krwawienie, utrata pętli pępowinowej lub stan krytyczny płodu), jeśli istnieją przeciwwskazania do znieczulenie miejscowe (np. koagulopatia matczyna, wrodzone wady wrodzone ośrodkowego układu nerwowego u płodu, posocznica lub zakażenie). Po wprowadzeniu do znieczulenia matkę usypia się wdychając podtlenek azotu z tlenem, z dodatkiem niewielkich dawek innych środków znieczulających, np. Fluorotanu (Hallotan). Rzadko podaje się narkotyczne leki przeciwbólowe i benzodiazepiny do czasu zaciśnięcia pępowiny.
1. Leki stosowane w znieczuleniu ogólnym w położnictwie
i. Lek do przedwstępnego leczenia. Premedykacja stosowana w chirurgii ogólnej jest rzadko stosowana w położnictwie. Preparaty atropinowe (zmniejszające wydzielanie śliny) prawie nigdy nie są używane. Glikopirolan (robinul) przenika przez łożysko gorzej niż atropina czy skopolamina. Pod wpływem tych leków u płodu rozwija się tachykardia i zanika zmienność rytmu serca. Czasami cymetydyna (tagamet) i ranitydyna (zantac) (antagoniści receptora H2) są stosowane w celu zmniejszenia objętości żołądka i zwiększenia pH żołądka, aby zapobiec zachłystowemu zapaleniu płuc. Leki te nie mają wpływu na płód..
b. Tiopental (pentothal). Do indukcji znieczulenia w znieczuleniu ogólnym stosuje się tiopental w dawce do 4 mg / kg. Przy stosowaniu takich dawek stężenie leku we krwi płodu jest niskie i zwykle osiąga maksimum w ciągu 2–3 minut. Jego metabolity powodują zmiany aktywności elektrycznej mózgu w ciągu kilku dni (według danych EEG) i hamują odruch ssania. Dawki tiopentalu mniejsze niż 4 mg / kg nie wpływają na wartość skali Apgar po porodzie.
w. Ketamina. Ketamina jest stosowana do indukcji znieczulenia w dawkach mniejszych niż 1 mg / kg. Jednocześnie ocena noworodków w skali PHCH jest nieco lepsza niż przy zastosowaniu tiopentalu.
Środki zwiotczające mięśnie. Środki zwiotczające mięśnie, które mają wyraźną zdolność jonizacji, wnikają w łożysko w niewielkich ilościach i mają niewielki wpływ na stan noworodka.
(1) Sukcyylocholina (apektyna itp.) Przenika przez łożysko w minimalnych ilościach. W dawkach dwukrotnie przekraczających normę nie hamuje oddychania, chociaż znajduje się we krwi płodu. Sukcynylocholina hamuje oddychanie u noworodków tylko przy stosowaniu dawek 5-krotnie większych niż normalnie.
(2) Pankuronium (pavulon) i tubokuraryna (tubaryna) nie mają wpływu na noworodka. Są dziś rzadko używane..
(3) Atracurium (Trakrium) i Vecuronium (Norkuron) to stosunkowo nowe leki, które są bezpieczne dla płodu.
e. Podtlenek azotu łatwo przenika przez łożysko. Przy stosowaniu mieszanin gazowych zawierających ponad 50% podtlenku azotu stan dziecka przy urodzeniu zależy bezpośrednio od odstępu czasu między wprowadzeniem znieczulenia a wyjęciem noworodka (im dłuższy odstęp, tym gorszy stan dziecka). Długotrwałe stosowanie wysokich stężeń podtlenku azotu prowadzi do niskiego wyniku w skali Apgar z powodu depresji ośrodkowego układu nerwowego i niedotlenienia krążenia. Stężenia do 50% są bezpieczne, ale wymagane jest dodatkowe dotlenienie dziecka po urodzeniu, zwłaszcza jeśli przerwa między wprowadzeniem matki do znieczulenia a narodzinami dziecka była długa.
e. Halogenowe środki znieczulające [enfluran (etran), fluorotan (fluotan)] są stosowane do podtrzymania znieczulenia ogólnego. Zaletą ich stosowania jest zmniejszenie zawartości katecholamin oraz poprawa ukrwienia macicy w porównaniu do stosowania samego podtlenku azotu. Małe stężenia tych środków znieczulających zwykle nie powodują depresji u noworodka. Jeśli wystąpi depresja anestezjologiczna, jest ona zwykle przemijająca, ponieważ te lotne substancje są szybko wydalane z organizmu dziecka. Halogenowe środki znieczulające prowadzą do wyraźniejszej depresji oddechowej u noworodków po niedotlenieniu wewnątrzmacicznym. Wysokie dawki mogą powodować zaprzestanie porodu z powodu zahamowania kurczliwości macicy [Crawford, 1984].
2. Wpływ znieczulenia ogólnego na noworodka. Nieudane próby intubacji lub aspiracji prowadzące do niedotlenienia matki są szkodliwe dla płodu. Hiperwentylacja matki (PСО2 poniżej 20 mm Hg) powoduje zmniejszenie przepływu krwi przez łożysko, przesunięcie krzywej dysocjacji oksyhemoglobiny w lewo, aw konsekwencji niedotlenienie i kwasicę u płodu. Przy znieczuleniu ogólnym może dojść do ucisku aorty brzusznej lub żyły głównej dolnej, co prowadzi do zmniejszenia przepływu krwi przez łożysko (aby zapobiec temu powikłaniu, kobietę należy lekko obrócić w lewą stronę). Sztuczna wentylacja (ALV) podczas operacji często powoduje wzrost PO2 matki do 300 mm Hg. Art., Co powoduje wzrost częściowego napięcia tlenu i nasycenia krwi płodu.
3. Odstęp czasu między nacięciem macicy a usunięciem dziecka. Nacięcie i manipulacja macicy powodują odruchowe zwężenie naczyń macicy, co prowadzi do uduszenia płodu. Przy długim odstępie czasu między nacięciem a ekstrakcją dziecka (ponad 90 s), dzieci rodzą się z niskim wynikiem w skali Apgar. Przy odstępie dłuższym niż 180 s, niższa punktacja w skali Apgar i kwasica są notowane zarówno w znieczuleniu ogólnym, jak i miejscowym. Znieczulenie zewnątrzoponowe zmniejsza ryzyko odruchowego zwężenia naczyń, dlatego też czas między nacięciem macicy a usunięciem dziecka jest mniej ważny dla tej metody uśmierzania bólu. Czas trwania przerwy może się wydłużyć wraz z prezentacją zamka, ciążami mnogimi, blizną na macicy lub dużym płodem.
4. Znieczulenie miejscowe czy ogólne? Najwcześniejsze badania wykazały, że w przypadku znieczulenia regionalnego wynik w skali Apgar noworodków po 1 i 5 minucie był wyższy niż w przypadku znieczulenia ogólnego. Udoskonalenie metod znieczulenia ogólnego umożliwia przeprowadzenie porodu tak, aby dziecko urodziło się z niskim wynikiem w skali Apgar dopiero w 1 minucie. Odzwierciedla to raczej przejściową depresję anestezjologiczną noworodka niż zamartwicę. Jeżeli odstęp czasu między wprowadzeniem matki do znieczulenia a narodzinami dziecka jest krótki, nie ma istotnej różnicy w działaniu znieczulenia miejscowego i ogólnego na płód. Jeśli spodziewany jest długotrwały poród, najlepiej zastosować znieczulenie miejscowe, które jest bezpieczniejsze dla noworodka.
Różnica w stanie kwasowo-zasadowym (CBS) u noworodków w znieczuleniu miejscowym i ogólnym jest minimalna i nieistotna. Dzieci matek chorych na cukrzycę mogą mieć mniej nasiloną kwasicę podczas stosowania znieczulenia ogólnego niż znieczulenia regionalnego, ponieważ podczas znieczulenia regionalnego obserwuje się wysoką częstość występowania niedociśnienia tętniczego.
Ocena stanu neurologicznego i zachowania noworodka jest przeprowadzana w celu zidentyfikowania minimalnych nieprawidłowości w pierwszych godzinach po urodzeniu, które można przeoczyć w skali Apgar, a także w stanie kwasowo-zasadowym. W ciągu 1 godziny po urodzeniu u noworodka wystąpił zespół pobudzenia, po którym następuje 3-4-godzinny okres głębokiego snu i tłumienia odruchów. Skalę wczesnego stanu neurologicznego (neuropsychicznego) noworodka opracowano w celu wykrycia nieprawidłowości w stanie neurologicznym i zachowaniu noworodka w pierwszych 2-8 godzinach życia (okres półtrwania większości środków znieczulających). Nieprawidłowości te zwykle objawiają się zmniejszonym napięciem mięśni lub aktywnością motoryczną u normalnego dziecka..
Skala Statusu Neurologicznego i Zdolności Adaptacyjnej Noworodka (HCABH) obejmuje części skali PHCH, Brazellon (do oceny zachowania noworodka) oraz badanie neurologiczne Amiel-Tison. Skala ta ma na celu przede wszystkim ocenę napięcia mięśniowego noworodka i pomaga różnicować zmiany spowodowane urazem porodowym od zaburzeń napięcia towarzyszących depresji anestezjologicznej..
Ocena stanu neurologicznego i zachowania noworodka ujawnia wyraźną przewagę znieczulenia regionalnego nad znieczuleniem ogólnym. Chociaż wyniki oceny u noworodków, których matki otrzymały znieczulenie podpajęczynówkowe i zewnątrzoponowe były takie same w 15. minucie życia, w wieku 2 godzin ta ostatnia grupa miała niższą ocenę. Wydaje się, że ma to związek z bardziej aktywnym wchłanianiem środka znieczulającego miejscowo..
Depresja w ciąży. Cechy kursu i środki kontrolne
Zmiany hormonalne pozwalają kobiecie począć, nosić i urodzić dziecko, ale też odgrywają okrutny żart jej nastrojem i kondycją. Kobiety w ciąży są bardziej wrażliwe, często mają wahania nastroju, są dużo bardziej aktywne i chętniej wpadają w panikę. Wszystko to dzięki hormonom. Ale to jeszcze nie jest depresja.
Depresja podczas ciąży jest również całkiem możliwa. U kobiet ciężarnych rozwija się nie częściej niż u kobiet niebędących w ciąży w tym samym wieku. Postępuje łagodniej niż w okresie poporodowym, ale nie jest to bynajmniej stan korzystny dla matki i jej zdrowia, dziecka, dojrzewającego w łonie matki. Co to jest depresja i jak sobie z nią radzić?
Oznaki depresji
Ta patologia dotyczy zaburzeń psychicznych o charakterze afektywnym (emocjonalnym). Za jej charakterystyczną słynną triadę znaków:
anhedonia (brak zdolności do radowania się);
naruszenie zdolności myślenia;
apatia lub spowolnienie ruchowe).
W czasie ciąży wszystkie te objawy są obecne. Stopień ich nasilenia zależy od tego, jak oczywista jest depresja. W niektórych przypadkach zaburzenie depresyjne można zamaskować i naśladować objawy choroby fizycznej:
migrena;
cardialgia;
rozstrój żołądkowo-jelitowy. itp..
Nie zawsze osoba będąca w stanie depresji jest w stanie to sobie uświadomić. Dlatego jeśli występują 2-3 z poniższych objawów, a tym bardziej, jeśli występuje większość z nich, warto skonsultować się z lekarzem specjalistą:
naruszenia sfery wolicjonalnej (trudności w podejmowaniu decyzji);
naruszenia sfery emocjonalnej (brak zainteresowania życiem, płaczliwość, niepokój, podejrzliwość. niewystarczające poczucie winy, beznadziejność), myśli samobójcze;
rozwój fobii i samoizolacji;
zaburzony sen, apetyt, ogólne samopoczucie.
Jeśli wymienione objawy lub większość z nich nie ustąpi w ciągu 14 dni, możemy mówić o rozwoju stanu depresyjnego. Szczególnie warto zarzucić kobietom, dla których jest to druga ciąża po niepowodzeniu poprzedniej. Zwłaszcza jeśli po awarii nie minęło zbyt wiele czasu..
Przyczyny depresji
Czynniki etiologiczne wywołujące zaburzenia depresyjne u kobiet w okresie ciąży mogą być bardzo różne. Czasami są oczywiste i znaczące nawet dla innych, czasami dla obserwatorów z zewnątrz, przyczyny prowadzące do zaburzenia mogą wydawać się nieistotne. Główne powody to:
Czynniki społeczno-psychologiczne (utrata żywiciela rodziny, rozwód z ojcem dziecka w czasie ciąży, brak środków materialnych, obojętność bliskich itp.).
Momenty psychofizyczne (chwiejność układu nerwowego, depresja, która rozwinęła się przed poczęciem, poprzednie nieudane ciąże, historia zaburzeń psychicznych, leczenie przeciwdepresyjne przed ciążą, uporczywa depresja u bliskich krewnych, ciężka ciąża, lęk przed porodem itp.).
We wczesnych stadiach ciąży ciężka toksykoza, groźba załamania lub inne powikłania mogą prowadzić do zaburzeń depresyjnych u przyszłej matki.
W późniejszych etapach porodu u niektórych matek wyzwalaczem, który doprowadził do rozwoju choroby, może być znaczny przyrost masy ciała, pogorszenie stanu skóry, gestoza. Jest to szczególnie trudne dla kobiet, którym zalecono odpoczynek w łóżku przez prawie cały okres ciąży.
Jeśli poczęcie powiodło się po zamrożonej ciąży, przyszła mama może być zaniepokojona różnego rodzaju lękami i obawami. Bez wsparcia bliskich obawy te mogą przekształcić się w poważne zaburzenie psychiczne, które wymaga leczenia..
Co zrobić z zaburzeniem depresyjnym?
Jeśli problemy psychologiczne wystąpiły przed poczęciem, lepiej rozwiązać je przed zajściem w ciążę. Na etapie przygotowań do tego. Jeśli depresja nie została rozpoznana w odpowiednim czasie lub rozwija się po poczęciu, to rada dla przyszłej matki, aby „pozbierać się” od krewnych, nie jest dokładnie tym, czego potrzebuje kobieta w ciąży, potrzebuje pomocy specjalisty.
Doświadczony psychoterapeuta lub psycholog może powiedzieć Ci, jak radzić sobie z depresją. Psychoterapia behawioralna, arteterapia, terapia światłem, terapia kolorami i ćwiczenia fizyczne mają dobry efekt:
pływanie;
Pilates;
joga dla kobiet w ciąży.
We wczesnych stadiach techniki te są skuteczne i mogą pomóc w radzeniu sobie z sytuacją bez leków. Jest to szczególnie ważne w pierwszym trymestrze ciąży, kiedy farmakoterapia może prowadzić do powikłań ciąży i konsekwencji dla płodu..
Jak pozbyć się zaburzenia depresyjnego, jeśli kobieta cierpiała na to zaburzenie przed poczęciem iw trakcie ciąży stan znacznie się pogorszył? A może depresja jest bardzo ciężka i bez okresów trwałego powrotu do zdrowia? W takiej sytuacji wskazana jest farmakoterapia..
Niestety brak jest odpowiednich badań opisujących wpływ leków przeciwdepresyjnych na ciążę i płód. Badania przeprowadzono tylko na zwierzętach. W rezultacie odnotowano przypadek negatywnego wpływu na płód.
W leczeniu zaburzeń depresyjnych zaleca się stosowanie kilku grup leków. Najważniejsze z nich to:
Leki przeciwdepresyjne poza okresem ciąży to leki, które mają wiele przeciwwskazań i skutków ubocznych. Zarówno kobieta, jak i jej otoczenie muszą zwracać uwagę na objawy depresji, najlepszą opcją, jeśli uda Ci się rozwiązać problem, nie są leki.
Asfiksja lub depresja płodu
Pojęcie „stanu depresyjnego” zostało przyjęte w ostatnich 10–12 latach w literaturze medycznej coraz częściej mówi się o dzieciach z depresją (z depresją funkcji życiowych). Nazwa „uduszenie” jest nieprecyzyjna, ale nadal jest tradycyjnie używana. Niektórzy autorzy nazywają ten stan „upośledzoną adaptacją krążeniowo-oddechową”, co jest bardziej odpowiednie dla tzw. wtórna asfiksja. Czasami asfiksja jest traktowana jako forma urazu porodowego lub jest determinowana przez podstawową zmianę biochemiczną i wtedy mówią o niedotlenieniu, anoksji lub tylko o kwasicy.
Preferowane jest pojęcie stanu depresyjnego. Nie wiąże diagnostyki i obejmuje te stany noworodka, którym towarzyszą zaburzenia czynności ośrodkowego układu nerwowego (depresja ośrodkowego układu nerwowego), trudności, osłabienie lub brak oddychania (zahamowanie oddychania) oraz zaburzenia krążenia.
Przyczyny depresyjnego stanu płodu, czynniki zagrażające. Każda ciąża, której towarzyszą pewne komplikacje, skrywa zagrożenie dla dziecka. Jeśli kobieta w ciąży cierpi na cukrzycę, zatrucie, nadciśnienie, przewlekłą chorobę nerek, podczas porodu musi być obecny przeszkolony lekarz (zespół), który zajmie się dzieckiem. Placenta previa lub inna przyczyna prenatalnej utraty krwi, ciąża mnoga, wielowodzie, niedorozwinięta macica, niekompatybilność Rh, narkomania to czynniki, które czynią dziecko jeszcze bardziej niebezpiecznym. Po zapoznaniu się z historią matki i przebiegiem ciąży można przewidzieć możliwe powikłania związane z noworodkiem. Decydując o tym, czy cięcie cesarskie jest właściwe, należy dokładnie określić wiek ciążowy płodu i dojrzałość płuc. Niezmiennym wymogiem podczas porodu jest monitorowanie tętna za pomocą aparatu lub metodą klasyczną. W przypadku występowania nieprawidłowości, odchyleń i późnych „spowolnień”, a także płynu owodniowego zabarwionego smółką (amnioskopia) podczas porodu, musi być obecny odpowiednio przeszkolony zespół.
Czynniki obciążające płód są zróżnicowane. W zależności od czasu ich działania dzielą się na trzy grupy:
i. Przed ciążą: niekorzystne warunki życia i pracy; niewystarczająca opieka zdrowotna; niedożywienie; choroby endokrynologiczne i metaboliczne; choroby układu krążenia, płuc, przewodu pokarmowego, układu nerwowego i krwi; wady wrodzone. Wiek poniżej 16 lat i powyżej 40 lat. Obciążona historia położnicza.
b. W czasie ciąży: infekcje; efekty lecznicze; palenie, alkoholizm, narkomania.
w. Podczas porodu: poród skomplikowany z nietypowym położeniem płodu lub nietypowym przebiegiem; nieprawidłowości płynu owodniowego i płynu owodniowego; nieprawidłowości łożyska lub pępowiny; środki przeciwbólowe, znieczulające i skurcze.
Patogeneza stanu depresyjnego. Zmiany sercowo-płucne. Pod względem patogenetycznym stan depresyjny noworodka charakteryzuje się wystąpieniem kwasicy metabolicznej w kilka minut po wystąpieniu niedotlenienia (zwiększone wydzielanie kwasu mlekowego). Ważne są hipoperfuzja nerek, odwodnienie i wstrząs. Hiperkapnia nasila kwasicę, co z kolei prowadzi do wstrząsu i osłabienia układu sercowo-naczyniowego. Tkanki płodu są bardziej glikolityczne niż u dorosłych. W przypadku niedotlenienia istnieje odwrotna zależność między czasem przeżycia a zawartością glikogenu w mięśniu sercowym i leukocytach neutrofilnych. W przypadku asfiksji, stresu porodowego i zwiększonego zapotrzebowania podczas porodu, metabolizm beztlenowy trwa, a zawartość kwasu mlekowego wzrasta. Silne skurcze macicy zakłócają przepływ krwi w łożysku. Dodatkowe czynniki wpływające na krążenie matki i zaopatrzenie w tlen zwiększają ten niedobór. Łagodna, ale długotrwała hipoksemia podczas normalnego porodu może również prowadzić do ciężkiej depresji. Uważa się, że przy ciśnieniu krwi 02 poniżej 2,67 kPa u płodu rozpoczyna się metabolizm beztlenowy. To wyjaśnia wielką „wytrzymałość” noworodka w przypadku niedotlenienia. Stopień kwasicy metabolicznej u płodu może wskazywać na niedobór tlenu. W przypadku kwasicy nie ma spadku ciśnienia naczyniowego w płucach (zwężenie naczyń). Zastawka prawostronna występuje na poziomie przedsionków, komór lub przez przewód tętniczy Botalli. Taka zmiana w krążeniu krwi z naruszeniem dopływu tlenu do tkanek stanowi duże zagrożenie dla dziecka. Przepływ krwi w płucach może spaść poniżej 3% całkowitej objętości komory. Krążenie krwi płodu jest opóźnione. Zwiększona hipoksja, kwasica i zwężenie naczyń - pojawia się błędne koło.
Ocena stanu noworodka, stopień depresji. Stan początkowy jest niezbędny zarówno dla porodu w depresji, jak i dla zdrowego noworodka. Dokładna diagnostyka chorób w tym okresie jest dwuetapowa. Przede wszystkim należy ocenić stan i określić zachowanie w odniesieniu do funkcji życiowych..
Pomimo znanych niedoskonałości, szerokie uznanie zyskała skala V. Apgar do oceny stanu klinicznego noworodka i nazwana jej imieniem. Stosuje się go najczęściej 1, 5, 30 i 60 minut po urodzeniu..
Oceny dokonuje się na podstawie pięciu objawów klinicznych: częstość akcji serca, sposób oddychania, pobudliwość odruchowa układu nerwowego, napięcie mięśni, kolor skóry. Znak dobrze wyrażony jest oceniany na 2 punkty, niedostatecznie - na 1 punkt, brak znaków na 0.
Dzieci z łącznym wynikiem 0-3 mają ciężką depresję i wymagają natychmiastowych, ukierunkowanych działań naprawczych, w tym intubacji dotchawiczej. Z łącznym wynikiem 4-6 punktów - duża grupa dzieci w stanie depresji o umiarkowanym nasileniu i wymagających resuscytacji, W stanie najmniej depresyjnym dzieci z wynikiem 7-8 punktów. Zdrowe, zdolne do życia noworodki z łącznym wynikiem 9 i 10 z reguły nie wymagają resuscytacji.
Ustalono związek między niskimi wskaźnikami w skali Apgar a wzrostem zachorowalności i śmiertelności. Skala Apgar dostarcza nie tylko ważnych informacji o stanie klinicznym dziecka przy urodzeniu i określa stopień asfiksji od 0 do 10, ale ma również znaczenie prognostyczne..
Porównując kolejne wskaźniki w skali Apgar, należy mieć na uwadze szereg innych danych fizjologicznych: pierwszy oddech pojawia się 20-30 s po urodzeniu, pierwszy płacz po 1 min 15 s, jednolity oddech spontaniczny ustala się po 1 min 30 s, zaróżowienie całej skóry - po 5 minutach 30 sekundach. Ważny jest również stan pępowiny, jej wypełnienie i pulsacje, określane palpacyjnie u jej podstawy..
W przypadku utrzymujących się problemów z oddychaniem, zmiany w kolejnych godzinach i dniach można porównać w skali Silvermana.
Zaawansowane metody obejmują obserwację przebiegu zmian temperatury, wyznaczanych w zwykły sposób lub za pomocą termometru elektronicznego.
Analiza gazometryczna jest niezbędnym uzupełnieniem oceny klinicznej stanu. Daje informacje o wielkości kwasicy oddechowej lub metabolicznej, ciśnieniu parcjalnym i wysyceniu tlenem. Wartości pH stosunkowo dobrze korelują z oceną kliniczną w skali Apgar, z wyłączeniem przypadków z lekami, interwencjami dietetycznymi i położniczymi w stosunku do rodzącej kobiety oraz z wadami wrodzonymi i chorobami dziecka. Wynik 1 lub wyższy w skali Apgar odpowiada średniemu pH 7,27. Wynik w skali Apgar 6 lub mniej odpowiada pH 7,22 lub mniej.
W zależności od nasilenia kwasicy stopień depresji określa się w następujący sposób:
I stopień - łagodna kwasica - pH 7,20-7,28
II stopień - umiarkowana kwasica - pH 7,10-7,20
III stopień - ciężka kwasica - pH poniżej 7,10
Wartość pH krwi noworodka pobranej z pięty 15-30 minut po urodzeniu wynosi 7,10, co jest oznaką asfiksji noworodka. Zaleca się badanie krwi tętniczej lub krwi pobranej z palca noworodka po arterializacji poprzez ogrzewanie lub głębsze wstrzyknięcie. Należy mieć na uwadze szybkość dynamiki i fizjologiczne zmiany wskaźników bezpośrednio po urodzeniu. W trzeciej minucie odnotowuje się średnie wartości - pH 7,18 z dużymi indywidualnymi wahaniami. W okresie fizjologicznej realizacji po trzeciej minucie krzywa zmian ma charakter hiperboli.
Zakładając wewnątrzwrotną utratę krwi lub zmniejszenie objętości krwi w erytroblastozie, należy określić stężenie hemoglobiny, liczbę erytrocytów, procent hematokrytu oraz, w zależności od wskazań, zawartość bilirubiny, grupę krwi, pH i odczyn Coombsa.
W niektórych przypadkach nawet na sali porodowej konieczne jest określenie zawartości cukru we krwi, pamiętając, że wskaźniki u noworodka są niskie - 2,5-5 mmol / l 40-70 mg% i biorąc pod uwagę specyfikę zastosowanej metody badawczej.
Bardziej szczegółowe badania - zawartość elektrolitów, osmolarność, EKG, EEG itp., Dotyczą II stopnia diagnostyki i są przeprowadzane w sektorze (oddziale) intensywnej terapii i leczenia. Nie są one bezpośrednim zadaniem podstawowej resuscytacji..
Określenie wieku ciążowego i dojrzałości. Ta kwestia dotyczy oceny poporodowej. Dojrzałość zależy od wieku ciążowego i innych czynników i obejmuje różnorodne zjawiska strukturalne i funkcjonalne. Interesujący jest związek między wagą a wiekiem ciążowym. Dojrzewanie neurologiczne określa się zgodnie ze schematami, podczas gdy ocenia się szereg nerwowo-mięśniowych oznak dojrzałości. Istnieją kliniczne skale do określania wieku ciążowego z oceną od 1 do 4 punktów według ośmiu klinicznych (morfologicznych) kryteriów dojrzałości.
Zjawiska kliniczne stanu depresyjnego. Klinicznymi odpowiednikami ostrej kwasicy oddechowej są: prawdziwy głód powietrza, krążenie w ścianie klatki piersiowej, udział dodatkowych mięśni oddechowych w oddychaniu, sinica. Wraz ze wzrostem tych zjawisk następuje depresja oddechowa. Biochemicznymi odpowiednikami tego stanu są: podwyższone wartości pCO2, obniżone pH, spadek BE do -15 i poniżej. Kwasemia jest bezpośrednią konsekwencją ostrej hiperkapnii.
W przypadku długotrwałej (przewlekłej) kwasicy oddechowej dzieci są w depresji, w stanie duszności z ciężką akrocyjanozą. Ich wskaźnik BE może być wysoki (+ BE) w wyniku kompensacyjnego zatrzymywania HCO3 przez nerki - mechanizm ochronny przed groźnym spadkiem pH.
W kwasicy metabolicznej obserwowano wartości BE nawet do –23. Podczas normalnego oddychania dochodzi do kompensacyjnej hiperwentylacji i może dojść do obniżenia zawartości pCO2. Czasami obserwuje się PH poniżej 7,00.
W przypadku uduszenia noworodka kwasica ma charakter mieszany i klinicznie trudno jest określić, który składnik przeważa - oddechowy czy nie. Wskaźniki pH, pCO2, BE i SB pomagają wyjaśnić tę kwestię.
Wzajemna zależność procesów patologicznych w stanie depresyjnym jest przyczyną ich trudnego różnicowania. Naruszenie funkcji jednego systemu prowadzi do naruszenia funkcji innego i nie zawsze jest możliwe ustalenie, która z upośledzonych funkcji jest główna.
Jeśli pierwotna asfiksja i bezdech pierwotny są najczęściej kontynuacją asfiksji podczas porodu, to asfiksja wtórna (późna, nabyta lub przewlekła) zależy w dużej mierze od zmian w okresie adaptacji, wpływów zewnętrznych lub niewłaściwej resuscytacji. Obie formy mają swoje własne cechy i znane różnice w traktowaniu, ale granica między nimi nie zawsze jest wyraźnie wyrażona..
Zjawiska głównie z ośrodkowego układu nerwowego. Bardzo często objawy kliniczne przeplatają się ze zjawiskiem urazu porodowego. Daje to podstawy do rozważenia asfiksji (niedotlenienia + kwasicy) jako formy urazu porodowego lub jako ważne ogniwo w jej patogenezie. Niedotlenienie ośrodkowego układu nerwowego wpływa na oddychanie, krążenie krwi, napięcie, adaptację noworodka. Niezależnie od obecności zmian anatomicznych przy najmniejszym stopniu obniżenia 7-8 punktów w skali Apgar, dzieci wyglądają na ospałe, „zmęczone”. Tachykardia i zwiększona pobudliwość ruchowa obserwowane przed urodzeniem często prowadzą do depresji i bradykardii. W cięższym stanie (Apgar 4-6) dzieci są senne (rzadko ze zwiększoną pobudliwością), hipotoniczne, ich skóra i błony śluzowe są sinicowe lub blade. Takie dzieci nie oddychają lub ich ruchy oddechowe są nieskuteczne. Odruchy obserwowane u noworodków są nieobecne lub osłabione. Głos dziecka po intensywnej resuscytacji może być bolesny, a oddech jest powolny i mózgowy, przełykający lub przerywany. W najcięższych przypadkach (0-3 w skali Apgar) nasila się bezdech, pojawiają się drżenie mięśni i końcowe drgawki lub wystąpienie sinicy. Podobny obraz obserwuje się w przypadku niedojrzałości układu nerwowego - dziecko nie jest w stanie rozpocząć i utrzymać oddechu.
Wysokie dawki morfiny, petydyny, lidolu, dolantyny z barbituranami, demerolem, rezerpiną lub środkami uspokajającymi podawane matce przed porodem lub długotrwałym znieczuleniem hamują działanie niemowlęcia. Dziecko z ciężką sinicą, słabym oddychaniem lub brakiem oddechu, wolno płacze. Blokada okołoszyjkowa ma również działanie przygnębiające, zwłaszcza przy skomplikowanym porodzie, uszkodzeniu płodu i dużych dawkach.
W relacji diagnostyki różnicowej ważne jest, aby pamiętać o następujących warunkach: a) obrzęk mózgu, krwotok podpajęczynówkowy lub dokomorowy i krwotok mózgowy, b) zaburzenia metaboliczne, zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej, hipoglikemia z wtórnym pogorszeniem stanu, co częściej obserwuje się u dzieci, których matki chorują na cukrzycę, c) niedobór witaminy B6, d) żółtaczka jądrowa, posocznica itp..
Objawy pochodzą głównie z układu oddechowego. W depresji centralnej trudno jest odróżnić miejscowe bolesne zmiany.
Mówią o bezdechu pierwotnym, gdy pierwszy oddech pojawia się po 20-30 sekundach. Pierwszemu bezdechowi towarzyszy sinica, bradykardia z dobrym wypełnieniem tętna. Stan ego nazywany jest „niebieską asfiksją” lub stanem depresyjnym o umiarkowanym nasileniu - 4-6 punktów w skali Apgar. Przy ciągłych zaburzeniach oddychania pojawiają się nowe objawy: po krótkiej fazie spastycznej ton słabnie, puls staje się mały, miękki, nasila się bradykardia, dziecko blednie, usta nabierają cyjanotycznego odcienia. Rozpoczyna się całkowita atonia, spontanicznie uwalnia się smółka, odruchy zanikają. Dziecko w „białej asfiksji” lub ciężkiej depresji - 0-3 w skali Apgar. Czasami ten stan obserwuje się już w momencie urodzenia (przy centralnych i obwodowych zmianach w układzie sercowo-naczyniowym - wstrząs krążeniowy). Noworodka można usunąć z tego stanu i im szybciej, tym mniejsze jest ryzyko trwałego uszkodzenia mózgu..
Bezdech jest objawem o wielkim znaczeniu. Często odnotowuje się powtarzające się ataki lub inne zaburzenia oddychania (przyspieszenie oddechu, jęczący oddech, krążenie itp.). Konieczne jest ustalenie przyczyny.
U wcześniaków obserwuje się „okresowe” oddychanie, w którym co 8-12 cykli oddechowych następuje okres apnotyczny trwający 10 sekund, ale przy braku sinicy i przy stosunkowo dobrym stanie ogólnym.
Przy wtórnej, przewlekłej lub późnej asfiksji najczęściej mówimy o idiopatycznym zespole upośledzenia oddychania - ISND lub chorobie szklisto-błonowej, która objawia się kilka godzin lub 2-3 dni po urodzeniu, często jako stan terminalny i charakteryzuje się następującą triadą: duszność, krążenie kwasica. Należy jednak pamiętać o zespole aspiracji, wewnątrzmacicznym odoskrzelowym zapaleniu płuc, przemijającym przyspieszeniu oddechu itp..
Istnieje podejrzenie całkowitej lub częściowej niedrożności dróg oddechowych (aspiracja płynu owodniowego, krwi, śluzu lub smółki) u noworodków wykazujących duży wysiłek oddechowy, z wyraźnym krążeniem, przy braku wymiany gazowej.
Pierwotna niedodma (często obserwowana u wcześniaków i dzieci z uszkodzeniem mózgu) i wtórna niedodma (zapadanie się pęcherzyków płucnych występujące po ich rozwinięciu) przebiegają z charakterystycznym obrazem klinicznym.
Nasilone ruchy oddechowe i sinica są obserwowane z wrodzonymi wadami rozwojowymi, które powodują niedrożność dróg oddechowych. Obustronne zarośnięcie przewodów nosowych, duża przepuklina przeponowa, anomalie płuc itp. Mają znaczenie kliniczne..
Zjawiska głównie ze strony układu sercowo-naczyniowego. Przejściowe fizjologiczne poszerzenie serca bezpośrednio po urodzeniu może przekształcić się w ostrą niewydolność. Sprzyjające warunki to wzrost objętości krwi (objętościowe przeciążenie komór) oraz pierwotne uszkodzenie serca z powodu niedoboru tlenu i kwasicy.
Dzieci z ciężką depresją i upośledzoną adaptacją krążenia krwi mogą odczuwać ostry spadek ciśnienia krwi z powodu obwodowego uszkodzenia mechanizmów naczynioruchowych. Dopiero po przezwyciężeniu kwasicy możliwe jest optymalne działanie katecholamin i egzogennych czynników krążenia obwodowego (adrenaliny). Spadek ciśnienia krwi spowodowany niedowładem mechanizmów naczynioruchowych należy dokładnie odróżnić od stanu związanego ze zmniejszeniem objętości krwi, na przykład z powodu utraty krwi.
Rozpoznanie tych chorób nie zawsze jest możliwe w kontekście pierwotnej resuscytacji. Konieczne jest ich zapamiętanie, aby działania resuscytatorów były celowe..
Konsekwencje asfiksji, zmiany patologiczne. Hipoksemia spowodowana upośledzeniem adaptacji lub związana z niedokrwieniem (kwasicą) może powodować znaczące zmiany patologiczne w mózgu. Około 90% przypadków encefalopatii hipoksemicznej lub niedokrwiennej jest spowodowanych asfiksją wewnątrzmaciczną, a 10% - skutkami poporodowymi. W przypadku uszkodzenia hipoksemicznego w korze mózgowej i móżdżku dochodzi do martwicy neuronów. Znaczące zmiany pojawiają się w zwojach podstawy mózgu i we wzgórzu (status marmoratus) z hipermielinizacją, śmiercią neuronów i glejozą astrocytową. W przypadku obrzęku mózgu w wyniku niedotlenienia obserwuje się ucisk naczyń śródmózgowych, gwałtowny wzrost ciśnienia śródczaszkowego i żylnego, krwotoki dokomorowe i śródmózgowe. Trudno jest dokładnie ustalić związek między stopniem asfiksji, potrzebą resuscytacji a nieodwracalnością uszkodzenia mózgu.
U dzieci, które przeszły niedotlenienie, dochodzi do uszkodzenia nerek związanego ze skurczem naczyń - złuszczanie komórek nabłonka, martwica kory nerkowej, brodawki, krwotok rdzeniowy i zakrzepica żył nerkowych. Diureza zatrzymuje się nawet przy pH 7,20. W wyniku uduszenia może dojść do ostrego owrzodzenia żołądka lub czynnościowego zwężenia jelit. W przypadku asfiksji dochodzi do uszkodzenia wątroby, zmniejszają się zapasy glikogenu, a noworodek staje się bardziej podatny na hipoklikemię. Wpływa to na rozwój układów enzymatycznych i sprzyja przedłużaniu się żółtaczki. Eksperymenty wykazały, że wysoki poziom bilirubiny we krwi jest bardziej niebezpieczny dla mózgu, wcześniej dotkniętego niedotlenieniem i kwasicą..
Patologiczne badania anatomiczne wykazały obrzęk, zwiększoną przepuszczalność naczyń włosowatych, wybroczyny we wszystkich narządach, ale przede wszystkim w opłucnej, osierdziu, grasicy, nadnerczach, mózgu i oponach. Czasami występują duże krwotoki podpajęczynówkowe, dokomorowe lub nadnercza bez widocznego pęknięcia naczynia krwionośnego. Zmiany zwyrodnieniowe występują w nerkach i mózgu, aw drogach oddechowych - w materii aspirowanej.
